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全顎補綴インプラント、All-on-4  All-on-6 (オールオンフォー・オールオンファイブ)Implant

インプラントなどで用いられるガイデッド手術の信頼性は? Implant

全顎補綴であるオールオンフォー、オールオンファイブ、オールオンシックスなど大きな症例になると、抜歯後即時埋入、即時 加重する場合とくに全顎補綴に置けるプロビジョナルの重要性が高まっています。

弊社は西日本地区、中国地区において即時埋入の場合に手術の立ち会いに出張しています。
電話:093-435-3580、メール:info@kdental.co.jp 及びお問合せフォームよりご希望の先生は御気兼ねなくご連絡下さい。

インプラントでよくあるのは、「壊れる」ということです。
人は歯根膜から情報を得て破壊するような強い力で咬んではいません。インプラントはそれら神経回路が無い為、加減が出来ませ ん。そのためフルクラウンで 作ってる場合はあまり問題にはなりませんが、プロビジョナルの段階であったり、ポーセレン、ハイブリッドの場合は欠けたり折 れたりすることがあります。
もしも、プロビジョナル・ブリッジの破損が起きた場合は、インプラント治療自体が失敗することもあるのです。
特に、後方インプラントの前方付近で起きた場合は、傾斜埋入された後方インプラントのインテグレーションは容易に失われてい きます。折れた箇所を力点にして、てこのように力がかかりフィクスチャー周囲の骨を痛めてしまうのです。

ガイデッド手術の場合は、サージカル・テンプレートがありますので、ノーベルバイオケア社のプロトコルに従えば、しっかり としたメタル補強を行ったプロビジョナルを術前に製作することが可能です。

しかし、ガイデッド手術が行える症例は限られています。これは、無歯顎の患者様よりも圧倒的に無歯顎間近の患者様が多いた めです。
残存歯の抜歯直後に歯槽堤形成術を行い、目視下でインプラント4本埋入、マルチユニット・アバットメントユニットの連結、印 象採得を行う必要がある症例がほとんどなのです。
術前の模型や術前のCT像は術後に大きく変化してしまうため役に立たなくなるのです。
もちろん、サージカル・テンプレートも役に立たたなくなります。それどころか、歯槽堤形成術前のCTデータから製作された サージカル・テンプレートを歯槽堤形成術後に使用することでインプラントの埋入部位が不正確になることもあるのです。
サージカル・テンプレートを使うことで危険な手術になってしまう可能性があるのです。

したがって、抜歯や歯槽堤形成術を伴う複雑なオール・オン・フォーの症例の場合は、目視下の手術を行う必要があります。つ まり、ノーベルガイドのプロトコルは現状では多くの場合「絵に描いた餅」なのです。このような、ガイデッド手術が行えない多 くのオール・オン・フォー症例 には、インプラント埋入部位が術前に確立していないため、メタル補強の入れ方やプロビジョナルの製作方法に経験が必要になっ てきます。

Kdentalは「補強について独自の考え」を持って、即時埋入補強入りプロビジョナル・ブリッジを製作しています。
骨の残存部位により、臼歯部と前歯部ではアバットメントの部位は異なる方向に変化します。
このため、マルチユニット・アバットメントの設置予想部位から変化が考えられる部位をあらかじめに予測し、その部位を避けた補強をしています。
また、多くの場合が複雑に湾曲した補強線になり屈曲線では製作が困難なためキャストでの補強を行っています。
更に、プロビジョナルにはカンチレバーは作らない、鞍状の歯肉形態を避けるためアバットメントより粘膜側に補強線がこないようにする、などなど多くのポイントをふまえてプロビジョナルを製作しています。

大体の埋入位置を設定

コンピュータガイドシステムを活用したインプラント埋入手術に際して、咬合面、歯冠形態をCT画像に 取り込むための義歯またはマウスピースを装着した上で CT撮影を行います

NobelGudeTMなどのシステムにおいては、まず患者がラジオグラフィックガイドを装着した状態でCT撮影を行います。次にラジオグラフィックガイドのみを撮影し2つのイメージを重ね合わせてシミュレーションを行ない、およびサージカルテンプレート製作のためのDICOMデータを作成するダブルスキャンテクニックを用います。
無歯顎患者の場合は、現在装着している義歯をラジオグラフィックガイドとして利用することも多いのですが、それが不可能な場合や部分欠損や単独歯欠損においては新たにレジンにて製作する必要があります。

先ほども記述したようにラジオグラフィックガイドがあるからと全部信じてオペをするより、参考にして手術を安心なものにして行く方がいい方向にあると言えます。
ちゃんと収まっていなかったり、神経や動脈の近くであったり、オペには最新の注意が求められる様です

インプラントの症例を重ねて思うのは、欧米から生まれたインプラントは欧米人の骨密度の上で構築されています。
日本人の女性に見られる特に上顎骨など骨密度が足らず35ニュートンを得られない、サイナスリフトやソケットリフト、下顎枝およびオトガイからの骨移など、足らない骨量を補う術式が必要になります。

やっとトルクが得られて埋入できてもそのあとのプロビジョナルが壊れてオペを台無しにする事のないように、しっかり補強線を入れて作る必要があります。
しかし、あまりしっかりいれると埋入位置がずれた場合に手間が大きく掛かります。

弊社では前歯、臼歯部に手術中にラジオグラフィックガイドとの誤差が出ても対応出来るよう特殊な補強線を設計します。
プロビジョナルでインテグレーションするのを待ちその後セカンドプロビジョナルを作成します。

このときにはアバットメントも安定していますのでPIBインデックスを強固に作ります。

PIBインデックスの写真1 PIBインデックスの写真2

オープントレーを使って印象を取り正確な精密印象精密模型を作製します。
このときの注意は口腔内で止めるレジンは必ずパターンレジンを使う事です。
即重で代用は厳禁です。またPIBもなるべくアバットメントに大きく作りすぎないように、また入りやすいように作成します。
この印象法を用いればロングブリッジも正確に印象をとれます。この方法はとても正確で狂った事がありません。

オープントレーの写真 オールオンフォーの症例写真
インプラント補強線の症例写真

ここまでくればあとは簡単です。セカンドプロビジョナルの補強です。これもコバルトで上部に作成します。

チタンフルフレームの症例写真

チタンCADCAMで作成

正確なバイト、TF、技工があれば最後まで安心してつめて行けます。ファイナルのインプラントブリッジです。

フルマウスハイブリッドの症例写真1

破切してもすぐに修理出来る様にハイブリッドで歯冠形態作成

フルマウスハイブリッドの症例写真2

機能咬頭はメタルカバーで強度を上げます。

今後のインプラントの課題は補綴に置ける強度不足です。
MBでも可能ですが、強度に疑問があり、とくに対合歯がインプラントなら禁句症例になる気がします。
ポーセレンの強度では持ちません。長い間使用すると壊れてきます。
メタルカバーで作れば問題ありませんが審美性に難点があります。
修正のしやすいハイブリッドやビタの硬質レジン歯を使うと強くて綺麗です。
最高のものをとなるとジルコニアフレームまたはチタンフレームにしてe.maxプレスでフレームに直接やきつければ、ポーセレンよりずっと強度の高い補綴が可能です。

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